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  • 湖南省直、长株潭城镇职工参保人员(医保门诊报销攻略)

    一、政策解读:8月8日,长沙市人民政府官网公布了《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保险机制实施细则》的通知(长政办发【2022】39号)。长沙自2022年10月1日起实施职工医保门诊共济保障制度,将普通

    一、政策解读:

    8月8日,长沙市人民政府官网公布了《长沙市职工基本医疗保险门诊共济保险机制实施细则》的通知(长政办发【2022】39号)。长沙自2022年10月1日起实施职工医保门诊共济保障制度,将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围以减轻参保职工门诊医疗费用负担。

    职工医保门诊共济机制改革,是深化医疗保障制度改革的重要举措。通过建立普通门诊统筹制度,改革职工医保个人账户等举措,推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向互助共济模式,逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担,实现医保制度更加公平更可持续发展。

    主要内容有:

    建立普通门诊统筹,将普通门诊费用纳入职工医保报销范围,减轻参保人员门诊就医负担,发挥统筹基金的共济作用;改革个人账户计入方式,并可由参保人员配偶、父母及子女共济使用,提高个人账户的使用效率。

    二、哪些人可以享受门诊报销?

    自2022年10月1日起,湖南省本级、长沙市、株洲市、湘潭市城镇职工(含在职及退休)参保人员试行享受门诊报销待遇。

    二、实施时间:

    自2022年10月1日起施行。10月1日至12月31日为政策过渡期,过渡期内个人账户按原方式计入,过渡期后,即从2023年1月1日起个人账户计入方式按新方式计入。

    三、报销范围:

    1、参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的合规门诊医疗费用纳入门诊统筹报销;

    2、报销范围与基本医疗保险报销范围一致,即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围,基本医疗保险报销范围外的不予报销;

    3、“无第三方责任的意外伤害”产生的门诊费用,需填写《外伤无第三方责任承诺书》方可纳入门诊报销;

    4、急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,参照住院政策报销;其他急诊费用按普通门诊统筹标准报销。

    湖南省直、长株潭城镇职工参保人员(医保门诊报销攻略)

    四、报销标准与比例:

    每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)累计不超过300元(年度内300元以上的不再有起付标准),在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。

    2022年10月1日至12月31日为职工门诊统筹实施过渡期,过渡期内门诊统筹支付标准按全年额度执行,即在职职工年度报销金额最高为1500元,退休人员年度报销金额最高为2000元。

    湖南省直、长株潭城镇职工参保人员(医保门诊报销攻略)

    具体报销比例为:

    一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构无起付标准,按70%报销;

    (一级定点医院可以门诊报销)

    二级定点医疗机构起付标准200元,按60%报销;

    (二级定点医院可以门诊报销)

    三级定点医疗机构起付标准300元,按60%报销。

    (三级定点医院可以门诊报销)

    报销金额=(报销范围内门诊费用-起付标准)x报销比例

    湖南省直、长株潭城镇职工参保人员(医保门诊报销攻略)

    五、个人账户计入方式1、在职职工

    由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为职工本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;

    2、退休(含单位退休人员及灵活就业退休人员)

    由统筹基金按全省统一标准定额划入,划入额度为75元/月。

    3、注意

    职工医保参保人员从完成医疗保险退休手续的次月起,按照退休人员方式计入其个人账户。

    六、个人账户适用范围扩大

    1、参保人员本人及其配偶、父母、子女,在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

    2、参保人员本人及其配偶、父母、子女,购买普惠型商业补充医疗保险的费用;

    3、参保人员本人需缴纳的大额医疗费用补助费;

    4、参保人员为其配偶、父母、子女购买城乡居民基本医疗保险的个人缴费费用;

    5、其他符合国家、省有关规定的费用。

    湖南省直、长株潭城镇职工参保人员(医保门诊报销攻略)

    七、门诊医疗费用不能重复报销

    1、参保人员享受住院待遇期间,不享受职工门诊统筹和慢特病门诊待遇;

    2、门诊慢特病、门诊离休、门诊囗腔单病种、门诊生育产前检查已报销的医疗费用不能通过门诊统筹再次重复报销。

    八、医保不予报销的情况

    1、单纯体检、门诊核酸检测、意外伤害由第三人负担、应当由工伤保险及公共卫生负担等情形不能按门诊统筹医保结算;

    2、在境外就医的、体育健身、养身保健、美容整形等不能按门诊统筹医保结算;

    3、国家规定的医保基金不予支付的其他费用。